Kamis, 28 Januari 2010

Jaminan Mutu Pelayanan Kesehatan Dasar

A. TUJUAN

a. Tujuan Umum
Agar pengelola dan pemberi pelayanan kesehatan memahami prinsip dan metode Jaminan Mutu Pelayanan Kesehatan Dasar dan Kebidanan

b. Tujuan Khusus
a) Memahami falsafah Jaminan Mutu;
b) Memahami prinsi dan metoda pelaksanaan Jaminan Mutu;
c) Memahami peran pengelola dan pelaksana program dalam pelaksanaan Jaminan Mutu.

B. FALSASAH MUTU

Perbaikan mutu merupakan upaya transformasi budaya kerja organisasi melalui pengalaman belajar sehingga merubah cara berpikir setiap orang yang terlibat dalam organisasi dan cara organisasi dikelola, sehingga berubah ke arah yang lebih baik.
Contoh falsafah mutu:
 Hari esok harus lebih baik dari hari sekarang
 Pelanggan puas adalah harapan kami
 Meningkatkan mutu pelayaman adalah tekad kami
 Apa yang kita tulis sekarang kita kerjakan dan apa yang kita kerjakan kita tulis.

C. PENGERTIAN

a. Mutu adalah suatu konsep yang multi dimensi, artinya pengertiannya akan berbeda-beda dari orang per orang tergantung pada kepentingan, latar belakang kehidupan, pendidikan, dan harapan seseorang terhadap pelayanan kesehatan yang diberikan.

b. Pelayanan kesehatan ialah setiap upaya yang diselenggarakan secara sendiri atau secara bersama-sama dalam suatu organisasi untuk memelihara dan meningkatkan kesehatan, mencegah dan menyembuhkan penyakit serta memulihkan kesehatan baik perorangan, keluarga, kelompok ataupun masyarakat.

c. Pelayanan Medik Dasar adalah bagian dari pelayanan kesehatan yang dilandasi ilmu klinik (clinical science). Pelayanan medik dasar merupakan pelayanan medik perorangan yang meliputi aspek:
a. Pencehahan primer (health promotion & specific protection) yang dapat dilakukan oleh tenga non medik dan medik/kesehatan;
b. Pencegahan sekunder, yang terdiri dari deteksi dini dan pengobatan serta pembatasan cacat;
c. Pencegahan tersier, berupa rehabilitsi medik yang dilakukan oleh dokter/perawat, sesuai dengan kompetensi yang berkaitan dengan keahliannya.

d. Mutu pelayanan kesehatan adalah tingkat kesempurnaan pelayanan kesehatan yang diselenggarakan, yang di satu pihak menimbulkan kepuasan pelanggan (pasien/klien) sesuai dengan tingkat kepuasan rata-rata pelanggan, serta di pihak lain tatacara penyelenggaraannya sesuai dengan standar dan etika profesi yang telah ditetapkan.

e. Jaminan Mutu Pelayanan Kesehatan adalah suatu proses upaya yang dilaksanakan secara berkesinambungan, sistematis, obyektif dan terpadu dalam menetapkan masalah dan penyebab masalah mutu pelayanan kesehatan yang diselenggarakan berdasarkan standar yang telah ditetapkan serta menentukan dan melaksanakan cara pemecahan masalah mutu sesuai dengan kemampuan yang ada dan menilai hasil yang dicapai guna menyusun saran trindaklanjut untuk lebih meningkatkan mutu pelayanan kesehatan.

f. Kepuasan pelanggan merupakan indikator mutu suatu pelayanan kesehatan, sehingga pelayanan kesehatan harus diselenggarakan dengan orientasi pada pemenuhan harapan dan kebutuhan pelanggan.

g. Standar adalah keadaan ideal atau tingkat pencapaian tertinggi dan sempurna yang dipergunakan sebagai penerimaan minimal. Standar menunjuk pada tingkat ideal tercapai yang diinginkan.

Dalam pendekatan Jaminan Mutu dikenal dua macam standar, yaitu:
1. Standar Persyaratan Minimal, yaitu persyaratan minimal yang harus dipenuhi untuk dapat menyelenggarakan pelayanan kesehatan yang bermutu, terdiri atas:
a) Standar masukan
b) Standar proses
c) Standar lingkungan.
2. Standar Penampilan Minimal/Standar Penampilan/Standar Keluaran, adalah penampilan minimal pelayanan kesehatan yang masih dapat diterima.
Selain itu standr juga terdiri dari (Burill & Ledoster, Archieving Quality through Continual Improvement):
a. Standar eksternal: disusun di luar organisasi pemberi pelayanan.
b. Standar internal: disusun oleh organisasi emberi pelayanan.

h. Protokol/prosedur tetap adalah panduan urutan tindakan tertulis yang digunakan petugas kesehatan dalam memberikan pelayanan.
Memberikan pelayanan sesuai dengan protokol/prosedur yang telah ditetapkan, berarti telah bekerja sesuai dengan standar.

i. Etika Profesi kesehatan masyarakat adalah landasan moral, norma, yang mendasari aplikasi ilmu, pengetahuan dan teknologi kesehatan masyarakat.
Etika Profesi kesehatan masyarakat meliputi prinsip:
i. menghindari masyarakat dari bahaya atau ancaman kesehatan;
ii. menolong masyarakat
iii. menghormati hak masyarakat;
iv. pemerataan dan keadilan;
v. pemanfaatan.

j. Prinsip Jaminan Mutu:
a. bekerja dalam tim;
b. memberikan fokus perubahan pada proses;
c. mempunyai orientasi kinerja pada pelanggan;
d. pengambilan keputusan berdasarkan data;
e. adanya komitmen pimpinan dan keterlibatan bawahan dalam perbaikan proses pelayanan.

k. Bentuk Jaminan Mutu
Bertitik tolak dari waktu penyelenggaraannya, maka Jaminan mutu dapat dibedakan dalam 3 bentuk, yaitu:

i. Jaminan Mutu Prospektif, dilaksanakan sebelum pelayanan kesehatan diselenggarakan, upayanya terutama ditujukan pada unsur masukan dan lingkungan. Contoh:
a) Standarisasi, untuk menjamin pelayanan kesehatan yang bermutu perlu ditetapkan standarisasi fasilitas pelayanan kesehatan.
b) Perizinan, setelah terpenuhi standarisasi perlu diikuti dengan perizinan yang akan ditinjau secara berkala.
c) Sertifikasi, tindaklanjut dari perizinan, memberikan sertifikat kepada fasilitas dan atau profesi kesehatan yang telah memenuhi persyaratan tertentu.
d) Akreditasi, berntuk lain dari sertifikasi, diberikan kepada fasilitas atau profesi kesehatan setelah memenuhi persyaratan yang telah ditetapkan.

ii. Jaminan Mutu Konkuren, dillaksanakan bersamaan dengan penyelenggaraan pelayanan kesehatan. Perhatian utama ditujukan kepada proses, dimana proses itu diukur dengan standar yang telah ditetapkan, jika pelayanan kesehatan tidalk sesuai dengan standar maka pelayanan kesehatan tersebut kurang bermutu.
Jaminan mutu konkuren ini paling baik, tetapi sukar dilaksanakan, sering terjadi bias, untuk menghindarkan bias dilakukan oleh”’Peer”atau tim.

iii. Jaminan Mutu Retrospektif, dilaksanakan setelah pelayanan kesehatan diselenggarakan.
Contoh:
a) Telaah rekam medik (medical record review)
b) Ulasbalik Jaringan (tissue review)
c) Survei pelanggan (costumer survey)
d) Ulasbalik penggunaan (obat, darah, tempat tidur), dll.

k. Model Jaminan Mutu
Menggunakan pendekatan evolusi yang didasari oleh pandangan bahwa upaya peningkatan mutu harus dilakukan secara bertahap. Mulai dari pemecahan masalah sederhana sampai dengan masalah yang kompleks.

a. Tahap Analisis Sistem
Pada tahap ini yang pertama akan diperbaiki adalah mutu pelayanan medik dasar, kemudian mutu pelayanan non medik
Yang dimaksud dengan pelayanan medik ialah pelayanan ”best practices”, yaitu segala kegiatan yang menyangkut: anamnesis, pemeriksaan fiosik, pengobatan/rujukan dan konseling. Berdasarkan etika profesi, kemanusiaan, administratif dan yuridis setiap profesi kesehatan tanpa kecuali dalam setiap menyelenggarakan pelayanann kepada pasien harus menerapkan semua ketentuan ”best practices” tersebut. Kenyataan di lapangan ”best practices” sering diiabaikan, sehingga pasien/klien memperoleh pelayanan kesehatan yang kurang bermutu dan hak pasien menjadi kurang dipenuhi. Oleh sebab itu yang menjadi prioritas ditingkatkan terlebih dahulu ialah mutu pelayanan medik.
Pada tahap ini digunakan daftar tilik untuk mengukur tingkat kepatuhan terhadap standar yang telah ditetapkan.

b. Tahap Pendekatan Tim
Upaya pemecahan masalah mutu melalui pendekatan siklus pemecahan masalah.


TAHAP TAHAP ANALIS SISTEM/SUPERVISI TAHAP PENDEKATAN TIM
Lingkup Kegiatan Memperbaiki kompetensi teknik
Meningkatkan tingkat kepatuhan Memperbaiki dimensi mutu yang lain (kepuasan, kenyaman, efektifitas, efisiensi, dll)
Kompleksitas Masalah Masalah sederhana yaitu masalah yang diidentifikasi pada proses Masalah kompleks yaitu masalah yang diidentifikasi pada output/outcome
Proses Pemecahan Masalah Mudah/sederhana Lebihj sulit, dengan mempergunakan Quality Improvement Tools
Cara Identifikasi Masalah Dengan menggunakan daftar Tilik Dengan melalui pendekatan Tim.

Diharapkan dengan pelaksanaan Model Evolusi tersebut di dalam organisasi pelayanan kesehatan akan terjadi hal sebagai berikut:
a) Pola pikir petugas dalam organisasi pelayanan kesehatan akan berubah dari pola pikir sumber daya menjadi pola pikir mutu;
b) Petugas organisasi pelayanman kesehatan akan menyadari bahwa mutu itu sebenarnya dapat dikendalikan oleh petugas itu sendiri;
c) Petugas dalam organisasi pelayanan kesehatan akan menjabarkan tugas mereka dalam bentuk istilah mutu, artinya dari hanya mementingkan kuantitas atau cakupan pekerjaan saja, berubah menjadi orientasi kepada mutu.
d) Petugas organisasi pelayanan kesehatan akan merasa puas kalau mampu memecahkan masalah mutu yang sulit dan kemudian selanjutnya tingkat kepuasan akan meningkat kalau masalah mutu yang dipecahkan semakin sulit.

l. Dimensi Mutu

b. Komptensi Teknik: kemampuan dan ketrampilan petugas sesuai dengan standar keprofesian
c. Efektivitas: pelayanan yang dilakukan menunjukkan manfaat dan hasil yang diinginkan.
d. Efisiensi: memberikan hasil yang paling besar dalam keterbatasan sumber daya.
e. Akses (keterjangkauan): bahasa, dana, geografi, adat istiadat
f. Hubungan Antar Manusia: interaksi antara Pemberi Pelayanan Kesehatan dengan pasien/klien, supervisor kabupaten dengan petugas Puskesmas, Kepala Puskesmas dengan petugas Puskesmas, dengan memperhatikan komunikasi, rasa hormat, perhatian dan empati yang baik. Hubungan antar manusia yang baik akan menimbulkan kemitraan, saling percaya, saling menghormati dan keterbukaan.
g. Kesinambungan pelayanan: pasien selalu mendapatkan pelayanan yang dibutuhkannya tanpa terputus termasuk rujukannya. Misalnya pelayanan K1 ibu hamil, tindaklanjut pasca-perawatan di RS.
h. Keamanan: meminimalkan resiko-resiko trauma, infeksi dan efek yang membahayakan lainnya yang diberikan.
i. Kenyamanan; sarana pelayanan kesehatan dapat memberikan kenyamanan kepada pasien, termasuk kebersihan, waktu tunggu.
j. Informasi: mampu menjelaskan segala sesuatu yang berhubungan dengan pelayanan kesehatan.
k. Ketepatan waktu: diselenggarakan dalam waktu yang tepat, misalnya jam buka dan jam tutup Puskesmas harus tepat waktu,.

m Indikator
Indikator adalah tolok ukur yang menunjukkan tercapai atau tidaknya suatu standar pelayanan kesehatan.

Dibedakan atas 2 (dua) macam indikator:

1. Indikator Persyaratan Minimal, untuk mengukur faktor-faktor yang mempengaruhi mutu pelayanan kesehatan (penyebab), terdiri atas:
c. Indikator masukan: tenaga, dana, pedoman, sarana dan prasarana
d. Indikator lingkungan: kebijakan, UU, organisasi dan manajemen fasilitas pelayanan kesehatan
e. Indikator proses: tindakan medis dan non medis yang dikerjakan dalam memberikan pelayanan (alur kerja, praktek, perilaku pelayanaan).

2. Indikator Penampilan Minimal/Indikator Keluaran, indikator ini mengukur mutu pelayanan kesehatan (akibat), baik bersifat medik ataupun non medik..

n. Daftar Tilik
Adalah suatu instrumen yang berisi kegiatan atau variabel yang dianggap penting, dapat diamati dan diukur.

o. Manfaat Program Jaminan Mutu
Penerapan the best practices (memberikan pelayanan kesehatan terbaik) yang diselenggarakan sesuai dengan standar profesi dan etika profesi) menghindarkan efek samping, komplikasi, malpraktek, tuntutan yuridis masyarakat serta dapat mewujudkan pelayanan kesehatan yang sesuai dengan kebutuhan dan harapan masyarakat yang selalu berubah dan meningkat (kepuasan pelanggan).

D. RUANG LINGKUP KEGIATAN
1. Membangun Kesadaran Mutu
Merupakan upaya penggeseran cara pandang peran dan fungsi organisasi pelayanan kesehatan dari ”memberii obat” ke ”melayani pasien”, dari ”pemeriksaan cepat” ke ”pemeriksaan sesuai standar”, dari ”pekerjaan saya” ke ” pekerjaan kita” dan dari *pelayanan yang tidak ramah” menjadi pelayanan yang ramah dan penuh senyum”. Petugas organisasi pelayanan kesehatan harus mendapat keyakinan bahwa pendekatan Jaminan Mutu akan memberikan perubahan yang bermakna bagi kualitas pelayanan yang diberikan dan bersama-sama dalam satu tim mampu mengidentifikasi masalah di l;ingkungan pelayanan dan kemudian mencarikan jalan terbaik bagi pemecahan masalah tersebut.
2. Pembentukan Tim Jaminan Mutu
Berdasarkan Surat Keputusan kepala organisasi pelayanan kesehatan dan mendapat dukunghan dari kepala organisasi tersebut dan petugas lainnya. Tim Jaminan Mutu dapat terdiri dari sub-tim yang mempunyai fungsi tertentu: sub-tim pembuatan standar, sub-tim pelaksanaan dan sub-tim penilaian kepatuhan terhadap standar dan evaluasi.Tim Jaminan Mutu harus mendapatkan pelatihan tentang jaminan mutu. Jumlah anggota tim atau sub-tim dapat berkisar 4-5 orang.

3. Pembuatan Alur Kerja dan Standar Pelayanan
Alur pelayanan ditempel di dinding agar mudah diketahui dan sebagai penunjuk jalan bagi pasien maupun pengunjung unit pelayanan kesehatan.
Alur kerja: loket, alur keja pelayanan, laborsatorium, apotik, dan lain sebagainya yang dibuat dalam bentuk skema, dibingkai dan ditempel di masing-masing ruang pelayanan terkait serta terlihat oleh petugas. Pembuatan alur kerja ini sekaligus dapat diikuti dengan identifikasi berbagai hambatan/kendala yang membuat alur kerja ini tidak jalan atau membutuhkan waktu yang lama.
Standar pelayanan medik yang penting dibuat dalam bentuk algoritme medik, misalnya styandar penatalaksanaan diare, penatalaksanaan demam pada anak, penatalaksanaan anak dengan batuk dan kesulitan bernafas, penatalaksanaan pasien TB paru, dan lain-lain.

4. Penilaian Kepatuhan Terhadap Standar
Untuk menilai tingkat kepatuhan, digunakan daftar tilik penilaian yang telah disiapkan terlebih dahulu. Penilaian tingkat kepatuhan dilakukan oleh rekan kerja dari unit pelayanan kesehatan lain (peer review) atau sejawat dari unit pelayanan yang sama tetapi harus dijaga kerahasiaan rekan yang ditunjuk sebagai penilai ataupun supervisor dari Dinas Kesehatan Kabupaten.
Sesuai dengan kegunaannya daftar tilik dipakai untuk mengukur kelengkapan sarana dan prasarana, pengetahuan pemberi pelayanan, standar kompetensi teknis petugas dan persepsi penerima pelayanan.

5. Penyampaian Hasil Kegiatan
Data temuan yang terkumpul diolah dan dianalisa untuk kemudian disajikan dalam Lokakarya Mini oraganisasi/unit pelayanan. Jika nilai tingkat lkepatuhan di bawah 80% maka keadaan ini perlu diperbaiki dengan melakukan intervensi terhadap penyebab rendahnya tingkat kepatuhan terhadap standar.

6. Survei Pelanggan
Dilakukan secara sederhana dengan membuat kuesioner kemudian dibagikan kepada pasien/klien sambil diminta untuk diisi dan segera mengembalikannya pada kotak yang tersedia di Puskesmas.
Jika ditemukan lebih darei 5% pasien/klien tidak puas, perlu dilakukan tindakan segera untuk mengetahui sebab-seba kertidakpuasan pasien, misalnya melalui studi kualitatif (disklusio kelompok atau wawancara mendalam) atau menggunakan kuesioner terstruktur melalui wawancara langsung kepada pasien/klien

7. Penyusunan Rencana Kegiatan
Sebelumnya tim jaminan mutu secara bersama-sama melakukan analisis permasalahan melalui siklus pemecahan masalah yanmg terdiri dari:
i. Identifikasi masalah
ii. Penentuan prioritas masalah
iii. Mencari penyebab masalah
iv. Mencari alternatif pemecahan masalah
v. Menetapkan pemecahan masalah
vi. Menyusun rencana kegiatan pemecahan masalah.

PoA antara lain berisi:
Penanggungjawab pelaksana kegiatan: membuat alat bantu kerja.
Pendekatan yang digunakan untuk meningkatkan kepatuhan: kalakarya
Melengkapi sarana yang kurang: realokasi atau pengaturan
Cara pemantauan kemajuan pelaksanaan kegiatan

Dari pengalaman ini Puskesmas akan mengerti bahwa mutu itu dapat ditingkatkan oleh petugas Puskjesm,as secara mandiri, tanpa bantuan dari luar dan dengan menggunakan cara yang sederhana hingga ke cara yang lebih kompleks.

Untuk mempermudah proses pemecahan masalah, beberapa instrumen mutu sederhana dapat digunakan, misalnya:
i. Curah pendapat (brain storming), untuk menggali berbagai alternatif pemecahan masalah dan solusinya;
ii. Muliple Criteria Utility Assessment (MCUA), untuk pengambilan keputusan bersama;
iii. Check List
iv. Diagram alur (flowchart) untuk menjelaskan komponen yang terlibat dalam proses;
v. Diagram Ishikawa (diagram tulang ikan) untukn menggali kemingkinan penyebab.
vi. Data matrik.

8. Pemantauan dan Supervisi
Kunjungan penyelia (supervisor) kabupaten/kota untuk berkunjung secara berkala (1-3 bulan sekali) ke Puskesmas untuk memantau status kegiatan jaminan mutu di suatu Puskesmas.

Beberapa masalah yang ditemui dapat diatasi dengan perbaikan proses pelaksanaan, akan tetapi dapat pula terjadi masalah yang ditemui hanya bisa diatasi dengan bantuan sarana-prasarana dari kabupaten/kota, bahkan mungkin diperlukan bantuan teknis dari propinsi atau arah kebijakan dari pemerintah pusat.

Keberhasilan kegiatan pemantauan dan supervisi sangat tergantung pada konsistensi kegiatan (teratur, taat azas serta berkesinambungan), kapasitas (pengetahuan dan ketrampilan) penyelia untuk memberikan bantuan teknis, daftar tilik pemantauan, data status kegiatan dan adanya dukungan kepala unit organisasi dan Kepala Dinas Kesehatan kabupaten/kota untuk mengatasi masalah/hambatan yang muncul.

9. Evaluasi
Evaluasi dilakukan pada akhir siklus kerja tim jaminan mutu (3-6 bulan).
Pada akhir tahun, Tim Jaminan Mutu Puskesmas melakukan Penilaian Kinerja Jaminan Mutu yang telah dilakukan bertempat di aula Dinas Kesehatan Kabupaten/kota. Bahan presentasi mencakup pencapaian program terhadap indikator keberhasilan yang telah ditetapkan dan penyampaian identifikasi proses pembelajaran atas pelaksanaan kegiatan selama ini serta rekomendasi/saran tindaklanjut. Keberhasilan suatu organisasi pelayanan menjalankan suatu kegiatan dapat menumbuhkan inspirasi dan bahkan menjadi tolok banding (benchmarking) oleh organisasi pelayanan lainnya untuk meniru/mencontoh dengan melakukan kunjungan lapangan ke organisasi pelayananyang telah berhasil tersebut.

E. TAHAP-TAHAP PELAKSANAAN JAMINAN MUTU

1. Tahap Pelaksanaan Analisis Sistem dan Supervisi

a) Cara pelaksanaan analisis sistem/supervisi dengan cara Peer Review (ulasbalik kesejawatan).dengamn mengikuti cara perputaran Robin.

Pengamatan tingkat kepatuhan dilakukan oleh sejawat yang sama dari Puskesmas lain menggunakan instrumen berupa Daftar Tilik (checklist).

Daftar Tilik berisi item-item yang harus dilaksanakan oleh petugas kesehatan dalam memberikan pelayanan kesehatan. Analisis Sistem merupakan suatu audit atau penilaian terhadap mutu pelayanan kesehatan, adapun penilaian meliputi beberapa aspek:
1) Kepatuhan terhadap standar
Pengamatan dilakukan untuk menilai kepatuhan petugas terhadap standar yang ada dalam memberikan pelayanan kesehatan.

Cara supervisor memeriksa kepatuhan terhadap standar:
• Ambil secara acak masing-masing 3 Catatan Medik pasien yang relevan dan telah dilaksanakan pengukuran terhadap standar.
• Periksa Catatan Medik tersebut dan catat hasil temuan pada kolom yang tersedia.

Kecenderungan dari beberapa petugas kesehatan yang mematuhi Daftar Tilik artinya melakukan semua yang terdapat di dalam Daftar Tilik, akan tetapi tidak mematuhi Standar. Contohnya: poetugas kesehatan mungkin telah menanyakan semua pertanyaan yang menyangkut anamnesis dan melakukan pemeriksaan terhadap geejala klinik, tetapi salah melaakukan klasifikasi/diagnosis atau salah memberikan pengobatan. Sebagai akibnatnya dapat terjadi persepsi/anggapan yang keliru tentang Jaminan Mutu, yaitu petufgas Puskesmas menganggap Jaminan Mutu adalah Daftar Tilik.

2) Pengetahuan Petugas Puskesmas
Selain pengamatan, juga akanm dilakukan wawancara oleh pengamat tentang pengetahuan petugas yang diamati, menggunakan alat bantu berupa Daftar Tilik.

3) Pengetahuan Pasien
Wawancara juga dilakukan terhadap pasien/pengantar untuk mengetahui pengetahuan mereka tentang penyakit atau pelayanan yang diberikan berhubungan dengan kunjungannya ke Puskesmas. Wawancara dilakukan setelah pasien selesai mendapatkan pelayanan sewaktu akan meninggalkan Puskesmas (exit interview) menggunakan instrumen Daftar Tilik.

4) Ketersediaan Sarana (Obat dan Alat)
Dilakukan pengamatan ketersediaan alat dan obat yangg mendukung pelayanan kesehatan yang bersangkutan, menggunakan instrumen berupa Daftar Tilik.

Pengisian Daftar Tilik cukup dengan memberikan tanda ’v’ pada kotak yang tersedia sesuai dengan hasil pengamatan dan jawaban.

Daftar Tilik terdiri dari 4 bagian yaitu:
1. Pengamatan langsung (tehadap pelaksana): teknik bekerja, pencatatan (kartu status)
2. Wawancara tehadap pengantar/pasien
3. Wawancara petugas
4. Pengamatan sarana/alat esensial.

b) Area Pelayanan yang dilakukan pengamatan
Area Pelayanann Kesehatan Dasar penting adalah: Pelayanan Antenatal, Batuk dan Kesulitan Bernafas, Imunisasi.
Untuk selanjutnya Puskesmas akan melakukan pengamatan untuk area lainnya sesuai dengan prioritas (kondisi) setempat.

c) Pelaksana
Empat atau lima petugas kesehatan dalam satu organisasi, biasanya terdiri dari seorang dokter, bidan, perawat, tenaga gizi dan atau Jurim yang telah mendapat Pelatihan Analisis Sistem, sehingga mereka terampil dalam menggunakan Daftar Tilik untuk melakukan pengamatan langsung terhadap petugas. Pelayanan kesehatan yang sedang dilakukan harus telah berdasarkan suatu Standar Pelayanan yang telah disepakati.

d) Jumlah sampel
Untuk setiap area akan dikumpulkan sejumlah 25 kasus. Ada kalanya setelah melakukan pengamatan selama 5-6 hari dalam kutrun waktu dua minggu, tetapi tidak terkumpul 25 kasus, maka pengamatannya dihentikan, dan data yang akan digunakan cukup dengan jumlah yang sudah terkumpul saja.

e) Cara melakukan pengumpulan data
1) Pengamatan Langsung
2) Wawancara terhadap petugas Puskesmas yang diamati
3) Wawancara dengan pasien/klien
4) Ketersediaan Peralatan Essensial
.
f) Jumlah petugas yang diamati
Tujuan pengamatan ialah menentukan Tingkat Kepatuhan Puskesmas, maka pengamatan dilakukan terhadap sebanyak mungkin petugas Puskesmas (jika Petugas Puskesmas lebih dari seorang), kecuali dokter, kalau dokter hanya seorang saja. Diupayakan melakukan pengamatan seproposional mungkin dengan jumlah pasien yang diperiksa oleh petugas kesehatan yang diamati.

g) Pengolajhan dan analisa
Data yang terkumpul dibuat tabulasi, kemudian dihitung tingkat kepatuhan/tingkat pengetahuan/tingkat kelengkapan sarana dengan mempergunakan rumus sebagai berikut:
Tingkat kepatuhan = Jumlah Ya
Jumlah (Ya + Tidak)

h) Penyusunanm Rencana Kegiatan atau Plan of Action
Organisasi pelayanan kesehatan tetangga yang melakukan pengamatan, setelah mengolah data akan memberikan umpan balik kepada unit pelayanan yang diamati. Umpan balik tersebut diberikan pada Lokakarya di tingkat kabupaten.

Setelah menerima umpan balik tersebut, maka Puskesmas segera membuat suatu Rencana Kegiatan atau Plan of Action (PoA) untuk meningkatkan Tingkat Kepatuhan Petugas terhadap Standar, tingkat pengetahuan serta tingkat kelengkapan sarana, sehingga menjadi sekurang-kurangnya 80%.

PoA tersebut antara lain berisi: penanggungjawab untuk melaksanakan kegiatan, pendekatan yang digunakan untuk meningkatkan kepatuhan dan cara pemantauan kemajuan pelaksanaan kegiatan. Contoh:
1) membuat job aid yang dapat dipergunakan sebagai alat Bantu bagi petugas agar selalu ingat standar pelayanan.
2) Melakukan kalakarya (on the job training) untuk meningkatkan ketrampuilan dan pengetahuan petugas.
3) Melengkapi sarana yang masih kurang dengan cara realokasi atau pengaturan.

i) Pemantauan dan Supervisi
Selama organisasi pelayanan melaksanakan rencana kegiatan (PoA) maka diharapkan Supervisor kabupaten/kota akan sering berkunjung ke organisasi pelayanan untuk membantu petugas kesehatan meningkatkan Tingkat Kepatuhan terhadap Standar.
Selain oleh Supervisor kabupaten/kota, maka kepala organisasi pelayanan juga harus memantau petugas Puskesmas.
Ada dua hal yang harus menjadi perhatian Supervisor, yaitu:
i. Apakah petugas Puskesmas mematuhi Standar? Apakah semua kegiatan yang terdapat di dalam Standar dikerjakan?
ii. Apakah petugas Puskesmas melaksanakan Standar dengan benar? Misalnya di dalam Standar menyebutkan harus mengukur tekanan darah, pengamat akan melihat petugas yang diamati melakukan pengukurasn tekanan darah secara tepat dan benar.
Evaluasi
Tiga sampai enam bulan setelah ulasbalik kesejawatan yang pertama dilakukan lagi ulasbalik kesejawatan yang kedua, dengan cara dan instrumen yang sama, tetapi cukup dengan mengumpulkan 12 pengamatan. Penyajian data sama dengan ulasbalik kesejawatan yang pertama. Tingkat kepatuhan/pengetahuan/ketersediaan sarana yang diperoleh pada peer review pertama (25 kasus) dibandingkan dengan hasil peer review kedua (12 kasus) dan diharapkan terjadi peningkatan tingkat kepatuhannya.

2 .Tahap Pelaksanaan Pendekatan Tim dalam Pemecahan Masalah
Pendekatan Tim sudah dimulai sejak saat Jaminan Mutu mulai dilaksanakan. Pendekatan Tim dalam Pemecahan Masalah adalah suatu pendekatan untuk memecahkan masalah, dalam hal ini adalah masalah mutu pelayanan (masalah kompleks), yang terjadi di dalam organisasi pelayanan secara tim dengan mengikuti langkah-langkah dalam siklus pemecahan masalah (Problem Solving Cycle) dan mempergunakan alat-alat pemecahan masdalah (Quality Improvement Tool) serta berdasarkan data. Istilah masalah kompleks yang ditujukan terhadap masalah Keluaran yaitu outcome dan output pelayanan kesehatan. Kepuasan pasien adalah keluaran, maka masalah tentang kepuasan pasien akan dilihat sebagai mutu pelayanan. Kompleksitas masalah itu dapat terjadi dalam berbagai bentuk, antara lain sebagai berikut:
a. Besaran atau magnitude suatu masalah yang kompleks lebih sulit ditentukan;
b. Penyebab masalah yang kompleks lebih sulit diketahui atau dimengerti;
c. Pengumpulan data harus dilakukan untuk mengidentifikasi penyebabn suatu masalah yang kompleks;
d. Suatu intervensi khusus diperlukan untuk menghilangkan penyebab masalahnya;
e. Diperlukan suatu pemantauan khusus terhadap kemajuan pelaksanaan pemecahan masalah untukm menentukan apakah masalah kompleks tersebut telah dapat dipecahkan.

Diharapkan organisasi pelayanan dapat memecahkan masalah mutu dua atau tiga dalam setahun. Proses pemecahan masalah dilaksanakan dalam waktu kurang lebih 3 bulan. Dimana pemecahan masalah tersebut, apabila menurut hasil evaluasi dinilai berhasil, akan menjadi SOP organisasi pelayanan untuk kegiatan yang bersangkutan. Sehingga dengan ini diharapkan organisasi dapat memberikan pelayanan berdasarkan SOP dengan mutu yang terjamin serta hasil sesuai dengan yang diharapkan, baik oleh pengguna, pelaksana maupun pimpinan. Yang penting adalah nahwa Puskesmas selalu bekerja dalam menemukan dan memecahkan masalah yang kompleks tanpa henti-hentinya.

Cara menjaga kelansungan Jaminan Mutu di Puskesmas adalah:

b) Mempertahankan tingkat kepatuhan terhadap standar, dalam arti profesionalisme petugas dalam memberikan pelayanan tetap memegang ‘best practice’, antara lain dengan upaya:

c) Mengintegrasikan Jaminan mutu ke dalam sistem manajemen Puskesmas yang telah ada yaitu Perencanaan Tingkat Puskesmas, Lokakarya Mini Puskesmas dan Penilaian Kinerja Puskersmas dengan cara:
• Identifikasi masalah melalui Penilaian Kinerja
• Proses pemecahan masalah melalui PTP
• Evaluasi dan monitoring melalui Lokakarya Mini Puskesmas.

PENDAHULUAN

Kesehatan merupakan hak asasi manusia dan salah satu unsur kesejahteraan yang harus diwujudkan sesuai dengan cita-cita bangsa Indonesia sebagaimana dimaksud dalam Pancasila dan Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945;

Tujuan dari Pembangunan kesehatan adalah untuk meningkatkan kesadaran, kemauan, dan kemampuan hidup sehat bagi setiap orang agar terwujud derajat kesehatan masyarakat yang setinggi-tingginya, sebagai investasi bagi pembangunan sumber daya manusia yang produktif secara sosial dan ekonomis.

Dengan demikian setiap hal yang menyebabkan terjadinya gangguan kesehatan pada masyarakat Indonesia akan menimbulkan kerugian ekonomi yang besar bagi negara, dan setiap upaya peningkatan derajat kesehatan masyarakat juga berarti investasi bagi pembangunan Negara.

Pusat Kesehatan Masyarakat yang lebih dikenal dengan sebutan Puskesmas merupakan Unit Pelaksana Teknis Dinas, yakni unit organisasi di lingkungan Dinas Kesehatan Kabupaten/kota yang melaksanakan tugas teknis operasional dan bertanggungjawab menyelenggarakan pembangunan kesehatan di satu atau sebagian wilayah kecamatan.

Setiap kegiatan dalam upaya untuk memelihara dan meningkatkan derajat kesehatan masyarakat yang setinggi-tingginya dilaksanakan oleh Puskesmas dan jaringannya, yang meliputi Puskesmas, Puskesmas Pembantu (Pustu), Puskesmas Keliling, dan Bidan di Desa merupakan ujung tombak pelayanan kesehatan kepada masyarakat, berdasarkan prinsip nondiskriminatif, partisipatif, dan berkelanjutan dalam rangka pembentukan sumber daya manusia Indonesia, serta peningkatan ketahanan dan daya saing bangsa bagi pembangunan nasional;

Selain itu Puskesmas dan jaringannya secara langsung juga bertanggungjawab dalam meningkatkan kemandirian masyarakat untuk hidup sehat dalam lingkungan yang sehat melalui pendekatan azas pertanggungjawaban wilayah, azas peran serta masyarakat, azas keterpaduan lintas program dan lintas sektor serta azas rujukan
Perubahan dan pembaharuan menuntut adanya transparansi, akuntabilitas, good governance, responsif dan partisipatif dalam segala bidang termasuk kesehatan. Untuk itu perlu adanya Reformasi di Bidang Kesehatan dalam proses penataan sistem berupa revitalisasi, pengembangan program dan inovasi untuk mencapai efisiensi, efektivitas dan akuntabilitas dalam konteks penyelenggaraan pembangunan kesehatan.

Terdapat Lima issu pokok program Departemen Kesehatan Republik Indonesia, berkaitan dengan program 100 hari Menteri Kesehatan yang perlu ditindaklanjuti di daerah, termasuk di Kabupaten Kampar, yang meliputi hal-hal sebagai berikut:
1. Peningkatan pembiayaan kesehatan untuk memberikan jaminan kesehatan masyarakat;
2. Peningkatan kesehatan masyarakat untuk mempercepat pencaaian target Millenium Development Goal's;
3. Pengendalian penyakit dan penanggulangan masalah kesehatan akibat bencana.
4. Meningkatkan ketersediaan, pemerataan kualitas tenaga kesehatan terutama di daerah terpencil, tertinggal, perbatasan dan kepulauan secara berkesinambungan;
5. Dukungan manajemen dalam peningkatan pelayanan kesehatan.

Dengan disahkannya Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 (Tambahan Lembaran Negara Republik Indnesia Nomor 5063) pada tanggal 13 Oktober 2009 oleh Presiden Repulik Indonesia, memberikan kontribusi penting bagi peningkatan pembiayaan kesehatan untuk memberikan jaminan pelayanan kesehatan masyarakat yang lebih bermutu dan terjangkau.

Pasal 171 Undang-Undang Kesehatan Nomor 36 mengamanatkan bahwa Besar anggaran kesehatan Pemerintah dialokasikan minimal sebesar 5% (lima persen) dari anggaran pendapatan dan belanja negara di luar gaji. Sedangkan Besar anggaran kesehatan pemerintah daerah provinsi, kabupaten/kota dialokasikan minimal 10% (sepuluh persen) dari anggaran pendapatan dan belanja daerah di luar gaji. Besaran anggaran kesehatan sebagaimana dimaksud diprioritaskan untuk kepentingan pelayanan publik (terutama bagi penduduk miskin, kelompok lanjut usia, dan anak terlantar) berupa pelayanan preventif, pelayanan promotif, pelayanan kuratif, dan pelayanan rehabilitatif yang dibutuhkan masyarakat dalam meningkatkan derajat kesehatannya. Biaya tersebut dilakukan secara efisien dan efektif dengan mengutamakan pelayanan preventif dan pelayanan promotif dan besarnya sekurang-kurangnya 2/3 (dua pertiga) dari anggaran kesehatan dalam anggaran pendapatan dan belanja negara dan anggaran pendapatan dan belanja daerah.

Adanya pergeseran paradigma di bidang kesehatan yang saat ini menganut paradigma sehat, Puskesmas dituntut untuk melaksanakan upaya preventif promotif (peningkatan kesehatan), preventif (pencegahan penyakit), tanpa mengabaikan upaya kuratif (pengobatan) dan rehabilitatif (pemulihan). Hal ini sesuai dengan semboyan lebih baik mencegah penyakit dari pada mengobati penyakit.

Berdasarkan proporsinya terhadap keseluruhan pemberian pelayanan kesehatan kepada masyarakat, Puskesmas menyumbang peran yang paling besar yaitu sebanyak 88,31% dibandingkan dengan Rumah Sakit (11,69%). Namun sayangnya banyak masih banyak masyarakat yang memanfaatkan Puskesmas hanya sebagai sarana pengobatan. Seharusnya Puskesmas lebih mengutamakan upaya preventif-promotif, bagaimana menjadikan penduduk tetap sehat, berbeda dengan rumah sakit yang lebih mengutamakan upaya kuratif-rehabilitatif. Idealnya diharapkan yang datang ke Puskesmas itu adalah kunjungan masyarakat sehat lebih banyak dari pada orang sakit yang ingin berobat. Dengan demikian biaya pengobatan dapat ditekan seminimal mungkin sehingga bisa diperoleh cost-effective.

Untuk itu petugas kesehatan Puskesmas diharapkan mampu melakukan deteksi penyakit secara dini untuk mencegah banyaknya kasus rujukan ke rumah sakit, melalui kegiatan kampanye hidup bersih dan sehat, penyuluhan kesehatan, imunisasi serta pemberian pelayanan kesehatan sesuai standar pelayanan medik dasar.

Dengan pertimbangan meningkanya pembiayaan kesehatan di tahun mendatang dalam menghadapi berbagai tantangan yang terkait dengan era globalisasi dan selaras dengan penerapan desentralisasi serta tuntutan masyarakat tentang transparansi dan akuntabilitas, maka perlu dilakukan upaya Revitalisasi Puskesmas berupa penguatan sumber daya, peningkatan sistem pelayanan dan manajemen Puskesmas sesuai dengan peran dan fungsinya menuju pelayanan Puskesmas yang akuntabel, aman, bermutu, mampu memberdayakan masyarakat dan mempunyai jejaring yang kuat sesuai dengan kebutuhan dan tuntutan masyarakat.

Semangat Revitalisasi Puskesmas ini, yang mencakup revitalisasi fisik, program dan manajemen Puskesmas tentunya selaras dengan program pemerintah daerah dalam mewujudkan satu bentuk pelayanan prima kepada masyarakat dalam mewujudkan kesejahteraan dan peningkatan pembangunan di masa mendatang.

Bila kita cermati dari penyakit-penyakit yang ada pada masyarakat, sebagian besar masih didominasi oleh penyakit infeksi, seperti penyakit diare, malaria, demam berdarah, demam Chikungunya, dan lainnya. Masalah kesehatan lain seperti penyakit-penyakit tidak menular seperti Kencing Manis, Darah Tinggi, Stroke akibat gaya hidup yang tidak seimbang juga menjadi ancaman yang serius masa mendatang.

Menurut informasi WHO pada tahun 1999 kasus penyakit tidak menular hampir 60% menyebabkan kematian dan 43% dari seluruh beban penyakit di dunia (Global Disease Burden) dan diperkirakan pada tahun 2020 akan meningkat menjadi 73% sebagai penyebab kematian dan 60% dari seluruh beban penyakit. Penyakit tidak menular sangat erat kaitannya dengan gaya hidup (life style) seperti pola makan tidak seimbang, tidak melakukan aktifitas fisik, merokok dan mengkonsumsi narkoba.

Untuk itu saya menghimbau dan mengajak Saudara-Saudari sekalian untuk mencegah penyakit-penyakit tersebut di atas dengan menerapkan perilaku hidup bersih dan sehat dalam kehidupan sehari-hari.
Perilaku hidup bersih dan sehat dinyatakan sebagai sekumpulan perilaku yang dipraktikan atas dasar kesadaran yang menjadikan seseorang atau keluarga dapat menolong diri sendiri atau keluarga di bidang kesehatan dan berperan aktif dalam mewujudkan kesehatan masyarakatnya. Perilaku Hidup Bersih dan Sehat di tingkat Rumah Tangga memiliki indikator-indikator antara lain: persalinan ditolong oleh tenaga kesehatan, memberi bayi ASI ekslusif, menimbang bayi dan balita, menggunakan air bersih, mencuci tangan dengan air bersih dan sabun, menggunakan jamban sehat, memberantas jentik di rumah, makan buah dan sayur setiap hari, melakukan aktivitas fisik setiap hari, tidak merokok di dalam rumah. Apabila sebagian besar Rumah Tangga di satu desa menerapkan PHBS maka desa tersebut bisa dikatakan sebagai Desa Sehat.

Masyarakat, swasta dan dunia usaha juga dilibatkan sebagai mitra kerja dalam mengenali masalah yang ada di daerahnya untuk mengembangkan kegiatan secara mandiri sesuai dengan kemampuan dan potensi setempat (local need) yang tertuang dalam bentuk kegiatan Upaya Kesehatan Berbasis Masyarakat (UKBM), seperti Desa Siaga dengan Pos Kesehatan Desa (Poskesdes), Posyandu, Posyandu Usila, Dana Sehat, Ambulance Desa, dan lain sebagainya.

Adanya kebijakan pengembangan Desa Siaga merupakan strategi memiliki daya ungkit yang besar dalam mewujudkan masyarakat sehat dan Desa Sehat.
Desa Siaga adalah desa yang memiliki kesiapan sumber daya dan kemampuan untuk mencegah dan mengatasi masalah/ancaman kesehatan (termasuk bencana dan kegawatdaruratan kesehatan) secara mandiri dalam rangka mewujudkan Desa Sehat. Bentuk kegiatan dalam Desa Siaga mencakup masyarakat siaga dan pelayanan kesehatan siaga. Lingkup kegiatan masyarakat siaga meliputi konsep pembiayaan berbasis masyarakat, penyediaan sarana transportasi bagi kasus gawat darurat (ambulance desa), ketersediaan daerah, pemetaaan status kesehatan (penyakit menular dan gizi masyarakat). Untuk itu kepada seluruh Puskesmas di Kabupaten Kampar, saya minta untuk memfasilitasi perwujudan Desa Siaga dimaksud melalui kerja sama dengan Camat, pemerintah desa dan tokoh masyarakat setempat untuk mempromosikan kepentingan Desa Siaga yang sesuai dengan kebutuhan kesehatan dari masyarakat desa di wilayah kerjanya.

Dengan adanya kepedulian masyarakat untuk hidup sehat dan kemampuan berperan aktif untuk dapat memecahkan permasalahan kesehatannya secara mandiri akan memperlancar penyelenggaraan pembangunan kesehatan di masa mendatang.